HARAP DIPERHATIKAN :
1.
SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN
DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2.
KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA
POLRI :
A.
DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM
DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B.
DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C.
MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3.
JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI
PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4.
BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB
PANDA/PANBANRIM :
A.
SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B.
FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT
KENAL LAHIR
C.
FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD,
SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D.
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG
DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E.
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK)
F.
FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G.
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H.
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J.
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
ANGGOTA POLRI
K.
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH
SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L.
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
..........................,
.................................. 2015
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan
hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri
Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang
Penerimaan Brigadir Polisi TA
2015,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama :
.......................................................Suku............................
Pendidikan :
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos :
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan :
...........................................................................................
mengajukan permohonan
untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2015.
Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan
di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati
segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus
dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini
saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat
saya,
|
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda
tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................
Dengan
ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Apabila
yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yang berlaku.
Mengetahui .........................,
.................. 2015
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
...........................................
...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Dengan
ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui .........................,
.................. 2015
Orang tua / wali yang
menyatakan,
|
........................................... ...........................................
Mengetahui
Lurah/Kepala
Desa
...........................................
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
 |
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
Nama Lengkap
|
: ...............................
|
Agama
|
: ...............................
|
|
|
: ...............................
|
Kawin/Belum kawin
|
: ...............................
|
|
Jenis Kelamin
|
Pria/Wanita *)
|
Alamat
|
: ...............................
|
|
Tempat Lahir
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
Tanggal Lahir
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
S u k u
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
Tinggi Badan
|
: ..........................cm
|
KECAKAPAN
|
|
|
Berat badan
|
: ..........................kg
|
Bahasa
|
Menulis
|
|
Rambut
|
: ...............................
|
...............................
|
...............................
|
|
Mata
|
: ...............................
|
...............................
|
...............................
|
|
Ciri lain
|
: ...............................
|
...............................
|
...............................
|
|
Golongan Darah
|
: ...............................
|
...............................
|
...............................
|
|
Pendidikan Umum
|
Kursus-kursus :
|
||
|
SD
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
SMP
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
SMA
|
: ...............................
|
........................................................................
|
|
|
PT/Akd
|
: ...............................
|
Prestasi:
|
|
|
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
||
|
Pengalaman kerja :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
|
|||
* ganti
nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
KELUARGA
1. Nama
ayah kandung :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama
ibu kandung
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama
ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama
ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Saudara
dari bapak
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Saudara
dari ibu
|
No
|
Nama Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung/Tiri/Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lain-lain :
1. Organisasi
yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang
olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang
kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan
lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak
pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak
terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar
riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan
apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum
|
Mengetahui Tanda
tangan
Lurah/Kepala Desa
........................................ ........................................
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan
pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2015 Tanggal 27
Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir
Polisi TA
2015.
Yang
bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal
Lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA
POLDA*
Bertindak atas
nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Pasal
1
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal
2
PIHAK
PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A
/
Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
Pasal
3
PIHAK
PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau
karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.
Pasal
4
PIHAK
PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal
5
PIHAK
PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.
Pasal
6
PIHAK
KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal
7
Surat
Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di kota polda*, pada hari
.............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK
KEDUA PIHAK
PERTAMA
KEPALA
KEPOLISIAN DAERAH NAMA
POLDA*
|
...................................................................
.................................................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT
OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama : ............................................................................................
b.
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
c.
Agama : ............................................................................................
d.
Pendidikan : ............................................................................................
e.
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN
2. Bahwa
saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila
dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui .........................,
.................. 2015
Lurah / Kepala Desa calon
|
........................................... ...........................................
Camat
................................
KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selaku
orang tua/wali dari :
Nama : ............................................................................................
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungan
keluarga dengan calon peserta tes :
.............................................................................
Dengan
ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa
saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan
seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima
segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
.........................,
.................. 2015
Calon siswa yang membuat pernyataan,
|
Orang tua wali
...........................................
...........................................
* ganti nama polda sesuai dengan polda
pendaftar
Tidak ada komentar:
Posting Komentar